様式第25号(第23条関係)

昇降機等の廃止等届

　天草市建築基準法施行細則第23条の規定により次のとおり届け出ます。

　　　　　　年　　月　　日

届出者　住所　　　　　　　　　　　　
氏名　　　　　　　　　　印　
(名称及び代表者氏名)　　　　　
電話　　　　　　　　　　　　　

　天草市長　　　　　　　　　　様	
1　届出の内容	廃止　　　　使用休止　　　　使用再開	
2　設置場所	　	
3　建築物の名称	　	
4　昇降機等の概要	種類(　　)　　用途(　　)　　(　　)号機	
	積載荷重(　　N)　定員(　　人)　速度(　　m／分)
　　　　　　　　製造者(　　　　　　)	
5　廃止等年月日	　　　　　年　　　月　　　日	
6　廃止等の理由	　	

※　受付欄	※　摘要	
　	　	
備考　1　この様式中不要の文字は、使途に従い抹消してください。
　　　2　※印欄は、記入しないでください。